Acasă
Despre noi
Asigurări
Asigurări auto – RCA
Asigurări auto – CASCO
Asigurări de sănătate
Asigurări locuințe
Asigurări de viață
Asigurări de călătorie
Asigurări IMM
MALPRAXIS
Cum plătesc?
Contact
Menu
Acasă
Despre noi
Asigurări
Asigurări auto – RCA
Asigurări auto – CASCO
Asigurări de sănătate
Asigurări locuințe
Asigurări de viață
Asigurări de călătorie
Asigurări IMM
MALPRAXIS
Cum plătesc?
Contact
Metoda preferată de completare a cererii de ofertă
*
Doresc să încarc poză cu buletinul/CUI-ul și talonul
Nu doresc sa încarc poză și voi completa datele din formular
Tip persoană
*
Persoană fizică
Persoană juridică
Date proprietar
DATE PROPRIETAR
Nume firmă
*
CUI-ul firmei
*
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Serie și număr document identitate
Județ
*
Localitate
*
Strada
*
Număr
*
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Număr de telefon
*
Email
Date mașină
DATE MAȘINĂ
Model mașină
*
Marcă mașină
*
Combustibil mașină
*
Număr înmatriculare
*
Serie șasiu
*
Seria CIV
*
Capacitate cilindrică
*
Masa maximă autorizată
*
Putere motor CP (KW)
*
Anul fabricației
*
Număr KM la bord
*
Al câtelea proprietar sunteți în țară?
*
Mașina este adusă din afara țării?
*
Data obținerii permisului
Culoare
*
Franșiză
*
100 euro
200 euro
300 euro
Fără franșiză
Mașina are două chei?
*
Da
Nu
Alte mențiuni (ex. ce doresc să asigur sau ce nu doresc să asigur)
Sunt de acord cu preluarea datelor personale din prezentul formular pentru întocmirea unei oferte CASCO și înțeleg că acestea nu vor fi păstrate și nu vor fi folosite în alte scopuri comerciale.
*
If you are a human seeing this field, please leave it empty.
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
Sun
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
